29 de febrero de 2012
Autora: Dra. Ma del Pilar Osorio Bretón
Nefróloga y Maestra en Ciencias Médicas así como Diplomada en Ética Clínica.
Factores como el alto incremento en la diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica y la obesidad en población joven, hacen que a corto plazo se incremente el número de nuevos casos con enfermedad renal crónica, es decir, personas que pueden desarrollar insuficiencia renal crónica y requerir, por tanto, de terapia de reemplazo renal.
Por tal motivo, el sentido de este ensayo se dirige a tomar conciencia de la importancia, a nivel latinoamericano, sobre la necesidad de dirigir las políticas públicas informativas sobre la insuficiencia renal crónica y la donación renal dirigiéndolas hacia una cada vez menor donación viva, incrementado de manera paralela la donación con muerte encefálica.
Con este ensayo, el autor pretende que el lector haga una reflexión ético legal sobre la donación renal viva de hijos a padres o entre hermanos (as), aparentemente sanos, a familiares con insuficiencia renal crónica que tengan el antecedente familiar de diabetes mellitus, [DM] obesidad, hipertensión arterial sistémica [HAS] y/o insuficiencia renal en el padre, madre o familiares cercanos al donador, siendo así una población de riesgo para desarrollar enfermedad renal crónica [ERC] en sus diversos estadios.
El trasplante renal se ha establecido como una opción terapéutica para aquellos enfermos con insuficiencia renal crónica, [IRC] en la cual los tratamientos convencionales ofrecen una menor supervivencia y calidad de vida. Por esta razón, el empleo de esta terapia de reemplazo, se ha ido incrementando progresivamente, ofreciendo a los enfermos condiciones de vida cada vez más favorables.
A pesar de que este tratamiento incrementa la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crónica, el progreso se ve limitado por la falta de una cultura de la donación, y por tanto, de la escasez de órganos disponibles para la realización de trasplantes.
Este padecimiento es un problema global de salud debido a su crecimiento exponencial, por esta razón la lista de espera para un trasplante renal se incrementa día a día de manera desproporcionada.
En México, la DM es la primera causa de ingreso a los programas de diálisis, por lo que creo es necesario recapacitar que si a este problema de salud, le agregamos el acrecentamiento alarmante en la prevalencia de obesidad en el país —como lo han reportado los medios locales y la Secretaria de Salud en el sentido de que ocupamos el primer lugar en edad infantil y el segundo en población adulta a nivel mundial— la ERC aumentará consecuentemente, por lo que a corto plazo tendremos un alto grupo de pacientes vulnerables a desarrollar en un 90% de los casos DM y/o HAS, lo que dará como efecto un mayor número de ingresos a diálisis y nuevos casos de ERC.
En nuestro país, del total de trasplantes efectuados, el 85% son de donación viva, y se ha observado en un hospital de tercer nivel del Valle de México que la mayoría de nuestros donadores renales tienen sobrepeso y diversos grados de obesidad.
Por otra parte, a pesar de ser población en riesgo, no es una contraindicación absoluta para ser donador o donadora renal, pero creo que mediante el conocimiento real de la enfermedad se podrá lograr satisfacer las necesidades individuales tanto de los pacientes con IRC como de los donadores, es decir del binomio, teniendo un equilibrio entre las necesidades de esta comunidad de pacientes con falla renal crónica y el donador(a) vivo(a).
Para lograr satisfacer las necesidades del binomio, es necesario tomar en cuenta los cuatro principios universales o prima facie (autonomía, no maleficencia beneficencia y justicia,) concluidos por Beauchamp y Childress en su obra Principios de Ética Biomédica, ya que en trasplante renal, la relación médico-enfermo cambia a ser médico-binomio creando una pareja para trasplante y haciendo que el equipo de salud se base en los principios básicos de ética, para evitar el daño y dar el máximo beneficio al binomio. Para una correcta toma de decisiones entre ser o no ser donador y aceptar o no el ser receptor, en este acto noble y no tan noble algunas otras ocasiones ya que se toman decisiones precipitadas por ello es necesario que se decida con un pleno conocimiento del panorama general del trasplante en la ERC, como sus alternativas de tratamiento así como las consecuencias a mediano y largo plazo para ambos y al momento de firmar el consentimiento bajo información sea en un estado equilibrado de sentimientos, para que con ello no se trasgreda la autonomía del binomio al tomar decisiones precipitadas en momentos difíciles que están viviendo tanto la familia como el enfermo con este padecimiento. Otros principios que no se deben quebrantar son el de no maleficencia, es decir no hacer daño y el de beneficencia que es dar el mejor beneficio al binomio.
En el acto médico-quirúrgico del trasplante; el equipo de salud somete al binomio al máximo de pruebas y estudios necesarios con una previa autorización firmada como se menciono anteriormente para evitar hacer daño, al tener conocimiento claro del por qué y para qué así como los posibles riesgos que implican estos. Del mismo modo todo el equipo de salud implicado en el estudio y cirugía del trasplante, deberán poner en práctica el punto de vista deontológico es decir el ser y el hacer del médico lo que dará una buena relación médico-binomio se decide bajo conocimiento y entendido sin presión emocional, psicológica o material, la aceptación o no para la realización del trasplante y con esto con esto dar el máximo beneficio a este grupo de pacientes llegando a este equilibrio no se violara justicia, dándole a cada quien lo suyo.
A continuación presento una perspectiva general del trasplante renal en México y el mundo, lo que es la ERC y su evolución a la Insuficiencia Renal Crónica, como un problema silencioso y por tanto de sub-diagnostico, los aspectos ético-legales del trasplante con base a diferentes fuentes y para terminar una conclusión y posibles alternativas de solución.
Perspectiva general del trasplante renal en México y el mundo.
La actitud ante la donación de órganos en caso de muerte encefálica, varía en cada país, por ejemplo con relación al riñón, en Europa de 60,684 casos con IRC, se trasplantaron 27,326 pacientes en el año 2009, de modo que España ocupa el primer lugar en la Unión Europea, por tanto es el país con más alto número de trasplantes (49.8 por ciento) y a pesar de ello la lista de pacientes en espera en relación a nuevos casos es inalcanzable. (1)
Por otro lado en reportes de la United Network for Organ Sharing (UNOS) de 1998-2007, el trasplante de riñón disminuyó de 16,664 a 16,119 en un periodo de un año, en consecuencia hubo un aumento en la lista de espera para trasplante renal de 66,352 pacientes en el 2006 y 71,862 pacientes en el 2007. (2) Por el contrario la idea de ser donador en población norteamericana en caso de muerte encefálica aumento ya que en el 2009, 50 por ciento tenía idea de serlo y en el año 2010 ahora lo tiene el 57 por ciento de la población. (3)
En México, la Ley General de Salud (LGS), estableció en 1999, que tanto el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) como los Centros Estatales (COETRA ) deberán coordinar sus actividades de promoción y fomento de la cultura de la donación con apoyo en sectores públicos y privados. Ver Artículo 339, de la LGS en anexo. Y a su vez en esta misma ley se establece, que las entidades de la República Mexicana son parte del Sistema Nacional de Trasplantes por medio de la creación de los consejos estatales de trasplantes. Por último los CEETRAS, son la representación establecida por los gobiernos de las entidades federativas encargadas de atender los lineamientos emitidos por el Centro Nacional de Trasplantes (4).
Hasta el momento en México existen solo 416 hospitales autorizados para trasplante renal de los cuales 375 hospitales tienen licencia para procuración de órganos, 342 tienen licencia para realizar trasplantes y 88 tienen licencia de banco de órganos (5).
Por otra parte en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Dr. Ignacio Guerra Gallo, jefe de trasplantes de la División de Donación y Trasplante de órganos y tejidos y células del IMSS, menciona que de 2,420 trasplantes realizados hasta marzo del 2010 en México, 1,200 de estos, fueron realizados en el IMSS, lo que corresponde a un 50 por ciento de trasplantes realizados en nuestro país, teniendo en consideración que el IMSS atiende un total de 49 mil 750 pacientes con IRC (6). Asimismo el titular de la División de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células del IMSS, José Alfonso Yamamoto Nagano, comunico que la institución mantiene una tasa de donación de 4.6 donantes por millón de derechohabientes, esta cifra contrasta con la existente a nivel nacional donde la tasa de donación es de 3.1 por millón de habitantes, detalló que durante el 2009 en el IMSS se efectuaron mil 170 trasplantes renales, lo que representa un crecimiento de 5% respecto a 2008. Enfatizo a su vez que en los últimos 25 años se han hecho 12 mil 550 trasplantes de riñón, de ellos casi 50% se han llevado a cabo en los últimos cinco años, de modo que el IMSS se posiciona como la institución de salud que realiza más intervenciones de este tipo en el país, ayudando a mejorar la calidad de vida de sus derechohabientes. El Dr. Jose Alfonso Yamamoto Nagano precisó que para aumentar el número de donadores el IMSS prevé incrementar la Red Institucional de Hospitales
Donadores de Órganos y Tejidos con la incorporación de 20 Unidades Médicas Hospitalarias que se sumarán a las 47 existentes y que fortalecerá el Programa de Trasplante dentro del instituto, a fin de incrementar 30% el número de trasplantes de riñón para lograr la meta de mil 500 intervenciones e incrementar la tasa de donación a 5.5 donantes por millón de derechohabientes (7).
La ERC y su evolución a la insuficiencia renal crónica
como problema de salud.
Ahora bien, hablando sobre la ERC y su evolución a la Insuficiencia Renal Crónica . Encontramos que este problema es, que es silencioso y por tanto sub-diagnosticada.
El daño renal tiene diversos factores de inicio, progresión y perpetuación dentro de estos están las enfermedades crónico degenerativas como: la DM, la HAS y la obesidad teniendo ahora con una alta prevalencia del síndrome metabólico, consecuencia de la evolución del propio hombre, hacia el sedentarismo y el aumento en la ingesta de alimentos chatarra. Existen otras causas que en nuestro país son menos frecuentes, como las infecciosas, las inmunológicas, etc.
Basado en los últimos reportes de la Encuesta Nacional de Salud, los doctores José Luis Vázquez-Martínez, Héctor Gómez-Dantés, Sonia Fernández-Cantón obtuvieron los siguientes resultados prevalencia global de diabetes en un 8.7 %, para el antecedente de diagnóstico médico de 7.14 % y para los hallazgos de encuesta de 1.52 %. Los niveles de glucosa más altos resultaron para las combinaciones de antecedente de diagnóstico médico y hallazgo en encuesta (289 mg/dL), y en el antecedente de diagnóstico médico sin hallazgo en encuesta (292 mg/dL). El riesgo aumenta con la edad cuando existe antecedente de diabetes en ambos padres, obesidad abdominal y escolaridad analfabeta versus bachillerato-profesional ya que se asocia con pobreza alimentaria. Concluyendo que la prevalencia de diabetes en el Instituto Mexicano del Seguro Social fue superior a lo informado en otras poblaciones. Las mediciones de glucosa indican que una alta proporción de los diabéticos tiene cifras por arriba de los niveles de control (8).
Por otra parte si tomamos en consideración las cifras reportadas por el IMSS en México existen alrededor de 15 millones de personas que sufren HAS y menos de la mitad de los afectados lo sabe. Basándome en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición [ENSANUT] del IMSS, que registro que uno de cada diez jóvenes entre 20 y 25 años de edad padece HAS y que la prevalencia de hipertensión con sobrepeso y obesidad con HAS es de un 75 por ciento (9).
Además de la DM, la HAS en población mayor de 20 años ocupa un 30.8% de la población mexicana, siendo este un factor de riesgo para desarrollar ERC (10).
Ante, este problema mundial y en el que ahora deberá intervenir además de la ética médica la ética de salud pública para tratar de equilibrar los intereses individuales y de la comunidad, debido a que actualmente esta enfermedad es global por lo que implican costos y estados comórbidos asociados.
Por tanto, se han implementado además de la clasificación anterior programas de detección oportuna de daño renal, para identificar población de riesgo para desarrollar ERC denominados KEEP (Kidney Early Evaluation Program) desde 1997 desarrollándose el primer test para identificar enfermedad renal en etapas muy tempranas, así despues de estudiar 100,000 personas en Noviembre del 2007, detectaron a 30,000 personas estudiadas con riesgo según los reporte en los resultados del 2008.
Por otra parte los objetivos del la NKF (National Kidney Foundation) en sus KEEP están encaminados al aumentar la concienciación sobre la enfermedad renal en la población en general especialmente entre los de "alto riesgo", es decir promocionando pruebas gratuitas para la gente en mayor riesgo y motivándolas a acudir a consulta médica y que sigan el plan de tratamiento recomendado. Proveer información educativa para que a pesar del término ―en riesgo‖ las personas puedan prevenir o retrasar el daño renal con información y apoyo, este programa KEEP sugiere que población con edad > de 18 años al tener uno o más de los siguientes antecedentes, como DM, HAS, o el antecedente de un padre, hermano o hermana con diabetes, presión arterial alta o enfermedad renal, son población de riesgo para desarrollar ERC. (12)
En la experiencia mexicana, un estudio piloto de KEEP en México se inicio en 2008 en la Ciudad de México y el Estado de Jalisco, mediante campañas de publicidad se invito a participar a adultos con diabetes, hipertensión o antecedentes de familiares de diabetes, hipertensión o ERC. Todos los participantes completaron un cuestionario. Se tomo presión arterial, peso, talla, así como pruebas de sangre y orina que incluían, albuminuria y creatinina sérica para estimar la filtración glomerular mediante la fórmula de MDRD. Con edad promedio KEEP ciudad de México de 46 años y KEEP Jalisco de 53 años. 70 % eran mujeres. Detectando una prevalencia de ERC en Ciudad de México de un 22% y 33 % en Jalisco, si diferir significativamente de EE.UU que mantiene una prevalencia de un 26%. La ERC en estadios 1 y 2 fueron más frecuentes en KEEP México en relación al estadio 3 en los resultados de KEEP EE.UU. Los resultados de prevalencia para la ERC en estos estudios del KEEP en la ciudad de México fue mayor para los pacientes con diabetes (38%) o DM y HAS (42%). Lo que es peor la mayoría de los participantes de este estudio no estaban conscientes del diagnostico de ERC, a pesar de que el 71 % había visitado al medico un año anterior. Así concluye este grupo, que la ERC es altamente prevalente sub-diagnosticada y poco reconocida entre los individuos de riesgo en México. (13)
Y si tomamos en cuenta la experiencia mexicana del KEEP, publicada en la página de la Fundación Renal indica que de los primeros 1519 pacientes que participaron 28% tenía DM, 34% HAS, 14 % DM y HAS y 52 % historia familiar de DM, HAS y ERC con edad promedio de 18 a 86 años, el 72% fue del género femenino por otra parte detectaron a 334 personas (22%) con diferentes estadios de ERC, 7% de los casos en estadio 1, 8% en estadio 2, 6% en estadio 3 y 1 % en estadio 4-5 por otra parte el porcentaje de riesgo para desarrollo de ERC vario en estos pacientes, un 38% para DM, HAS en un 31 %, con DM,HAS en el 42% y de un 12 % cuando tuvieron antecedente de historia familiar de DM, HAS y ERC (14).
Lo anterior lo argumentamos mejor, con este otro estudio en donde se ha identificado al sobrepeso o bien la obesidad como un factor de alto riesgo para desarrollar ERC e IRC, pero potencialmente modificables, sin embargo unidas es decir obesidad mas ERC o bien ERC mas obesidad hacen un mayor problema de salud pública. (16)
Y en el otro estudio realizado antes en 1996 en 48 donadores post-uninefrectomia, se obtuvieron los siguientes resultados: que un 56% tuvo antecedentes heredofamiliares de DM, 27 % de HAS y un 22.9 % de obesidad con una asociación significativa (p
Por tanto los antecedentes de DM, HAS, obesidad, IRC en la familia, son factores de riesgo para desarrollar ERC.
Ahora recordando que México ocupa el segundo lugar en el Mundo con población adulta obesa [Índice de masa corporal (IMC) > 30] y con sobrepeso IMC >25 y la posibilidad del 90 % para desarrollar DM (19). En consecuencia a esta población mexicana se le considera ya población de riesgo para desarrollar ERC.
Al inicio mencionamos que el IMSS atiende 49mil 750 pacientes con IRC, los cuales requerirán de una terapia de reemplazo renal, que puede ser mediante diálisis intracorpórea (peritoneal) o extracorpórea (Hemodiálisis) y/o trasplante renal no obstante en México, la modalidad más usada es la Diálisis peritoneal (DP) con un 79%, en segundo lugar la hemodiálisis con un 15 % y el trasplante renal el tercer lugar con un 7 por ciento. (20)
No obstante con una lista de espera para trasplante renal inalcanzable al igual que en todo el mundo así mismo como lo mencionamos antes el Dr. Jose Alfonso Yamamoto Nagano precisó que para aumentar el número de donadores el IMSS prevé incrementar la Red Institucional de Hospitales Donadores de Órganos y Tejidos con la incorporación de 20 Unidades Médicas Hospitalarias que se sumarán a las 47 existentes y que fortalecerá el Programa de Trasplante dentro del instituto, a fin de incrementar 30% el número de trasplantes de riñón para lograr la meta de mil 500 intervenciones e incrementar la tasa de donación a 5.5 donantes por millón de derechohabientes. (7)
Por otra parte en un estudio publicado en 1996 por L. Su-Hernández, A Abascal-Macias, F. J. Méndez-Bueno, R. Paniagua y D. Amato del IMSS, la nefropatía diabética fue la primera causa de ingreso a los programas de diálisis. (21)
Del mismo modo se confirmán estos datos en un estudio recientemente publicado por Méndez-Duran A, Méndez-Bueno JF, Tapia-Yáñez T, Muñoz Montes A y Aguilar- Sánchez L. en el 2010, que del estudio de 31,712 pacientes de 121 hospitales generales de zona, prevalecio como primera opción de terapia de reemplazo renal la Diálisis peritoneal, y la primera causa de IRC fue la D M, 2º la Has y 3º las Glomerulonefirits. (22)
A pesar de los datos alarmantes antes mencionados en Latinoamérica y por tanto en nuestro país el trasplante renal se lleva a cabo a partir de donador vivo relacionado [familiar (relative)] en el 85 % de los casos, como mencionamos al inicio de este ensayo.4
No obstante a pesar del sobrepeso y los antecedentes de riesgo ya mencionados despues de los estudios el programa KEEP, la donación sigue prevaleciendo inter-vivos, de modo que es de suma importancia promover la donación cadavérica actualmente llamada de donador fallecido (muerte encefálica). (4), (23)
Finalmente tratare de explicar los aspectos ético-legales con una orientación del cómo equilibrar los intereses de salud entre los individuos con las necesidades de la sociedad basado en lo escrito por Ann Sommerville y Julian Sheather. (24)
¿Qué es la ley? La ley (del latín lex, legis) es una norma jurídica dictada por el legislador. Es decir, un precepto establecido por la autoridad competente, en que se manda o prohíbe algo en consonancia con la justicia. Su incumplimiento trae aparejada una sanción (25). Otra definición: f. Regla invariable y constante de las cosas y de los fenómenos de la naturaleza. Regla general y permanente dictada por el poder competente de un Estado. Destino ineludible. Marcial, para restablecer el orden público, una vez declarado el estado de guerra. (26) En México, todo parte de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (27) tomando al artículo 133 como referencia, y de los artículos 1 al 29, 30-38 y 123 sobre las garantías individuales. (Ver anexo 1). Por debajo de esta, están las leyes internacionales, la ley General de Salud (LGS), el reglamento de la LGS en materia de Atención Médica, Investigación, Trasplantes, Sanidad Internacional, Publicidad. Las normas Oficiales Mexicanas, la normatividad institucional y Decretos, Circulares, Acuerdos, Convenios. El derecho a la protección a la salud en México se basa en la legislación y la jurisprudencia, para dar atención medica en forma de salud pública y asistencia social, mediante Instituciones del sector salud como el IMSS, ISSSTE, SSA entre otros con instalaciones suficientes para cubrir a la mayor población mexicana y distribuida en los tres niveles de atención y de acuerdo a ello aparatos con tecnología y personal médico y paramédico preparado para la atención al enfermo, con esto se cubre el derecho positivo, es decir las normas jurídicas que parten en este caso: México en su Constitución Política correspondería al derecho por el contrario está el derecho natural, en el que Javier Hervada (28) describe que las normas jurídicas naturales son parte de la normatividad natural de la vida humana tanto desde el aspecto individual como social, y a esto se le denomina ley natural correspondiendo así la filosofía moral, esta es un hecho de experiencia, un dato natural del hombre, la conducta humana de todas las épocas desde la existencia del hombre. La sociedad emite leyes dadas por los hombres es decir emite juicios de obligación como por ejemplo: debe hacerse esto, debe evitarse aquello.
Por el contrario en el caso de donadores renales con problemas médicos o con alto riesgo para desarrollar ERC, el médico tratante y/o el comité de trasplante podrán descartarlo como donador renal argumentado en el Artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (27) (en el que dice toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 constitucional) y los artículos 23 y 27 punto III del Titulo Tercero. Capítulo I de la LGS (30).
En el caso del trasplante renal inter-vivos, el derecho natural para el binomio es decir el sentir de ambos es con el ser de cada uno es aquello que es único es con lo que se nace la esencia, el espíritu mas lo que se le enseña en núcleo de cada una de sus familias, otro aspecto es el amor al prójimo el amor entre ellos, el sentirse útiles en especial el donador y poder llevarlo acabo se requiere del derecho positivo (es decir la legislación como ya mencionamos antes), y con esto se permite separar claramente el comportamiento aceptable del inaceptable entre individuos y el propio humano como la sociedad.
Por otra parte para continuar con el objeto de este ensayo, daremos una de las muchas definiciones de ética la cual es considerada una rama de la filosofía que abarca el estudio de la moral, la virtud, el deber, la felicidad y el buen vivir (31).
La ética es la conducta de la moralidad de la conciencia, pues se ocupa de la moral, de algo que corresponde a los actos humanos únicamente, y que les da un denominador de buenos o malos, con la situación de que ellos sean libres, voluntarios y conscientes (32)
En la toma de decisiones los humanos pueden realizar dos tipos de actos, como lo describe Cillo (33) actos humanos y actos del hombre, en los primeros en sus facultades específicas, como son la inteligencia y la voluntad, que son siempre producto de la reflexión. Estos dos son el objeto material de la Ética y los que pueden ser juzgados como buenos o malos desde el punto de vista de la Moral, los segundos son acciones que pueden ser llevadas a cabo por fuerzas ajenas a la voluntad (niños, dementes, etc.), estos actos sólo pertenecen al hombre porque él los ha ejecutado, pero sin conciencia ya que son parte del funcionamiento del propio hombre como respirar, producir orina, sudar es decir son amorales dado que son mas fisiológicos. Cillo (33) continua describiendo en su libro que los actos, ya sean humanos o del hombre, tiene un cierto valor ontológico independiente del valor moral. El valor ontológico o metafísico de la conducta humana se refiere al hecho real, a la existencia, a la objetividad del acto.
Por el contrario el valor moral depende de ciertas condiciones subjetivas y propias de la persona que ejecuta dicho acto, como la intención, la libertad, el grado conciencia, etc. El valor moral se encuentra sólo en los actos humanos y el valor ontológico se encuentra en ambos no escapando a esto el trasplante renal, todos los que atendemos pacientes con IRC pre-dialisis o en diálisis en preparación para un trasplante renal debemos actuar con moralidad, con nuestro actuar deontológico entendiendo al binomio y a su familia.
Todo acto humano tiene un elemento psíquico que también es motivo de una valoración moral, este es el "fin" o "intención" siendo el objetivo o finalidad por la cual se realiza un acto humano, por medio del fin o intención dos actos humanos idénticos pueden diferir notablemente por el autor que realizó cada acto y en el caso del trasplante renal el fin será el máximo beneficio y la menor maleficencia respetando la autonomia y justicia del binomio.
En consecuencia los valores entre el binomio para trasplante y todo el equipo de salud, serán el fundamento a las reglas con las cuales se gobernaran sus propias acciones, estas reglas son los principios morales que regirán el pensamiento y la conducta en el acto del trasplante renal, en el que la relación medico enfermo cambia a la relación medico binomio y como mencionamos antes y reiteramos ahora el fin será el máximo beneficio a la pareja para trasplante con el mínimo de no causar daño y lo digo en un sentido purista no se puede garantizar no hacer daño dado que en medicina dos más dos nunca será cuatro pero el solo hecho de hacer la incisión al binomio se producirá dolor a pesar de la anestesia además de tener dolor intenso post cirugía que cede con analgésicos también con el paso del los días el dolor podrá presentarse o exacerbarse con diferentes causas ambientales.
Ya que se ha descrito no hacer daño y dar el máximo beneficio ahora describiré los cuatro principios universales, descritos en 1979 por Beauchamp y Childress prima facie en su libro principios de Ética Biomédica y son el de beneficencia, el de autonomía, el de no maledicencia o maleficencia, y el de justicia.
El de Beneficencia. Implica buscar beneficios, tratando de suprimir daños, el fin es el bien del enfermo. Este último se logra respetando la autonomía del enfermo para dar confianza mediante una adecuada relación médico-enfermo y lograr el máximo beneficio, en el caso del trasplante renal lograr el máximo beneficio para el binomio, pero en relación a proporcionalidad, el bienestar es mayor para el receptor que para el donador, ya que el donador recibirá el beneficio de sentirse bien, satisfecho con el mismo y el sentir el reconocimiento del receptor y los demás y el receptor en caso de éxito una recuperación hasta de un 95% de la función renal. Sin embargo como la medicina no es una ciencia exacta el binomio debe tener conocimiento de todo lo que implica el acto de selección y quirúrgico del trasplante renal riesgos y beneficios, mediante una cordial relación médico-binomio, en el que se respetara el principio de autonomía o principio de respeto a la autonomía del paciente. En este hay que dar al paciente en este caso al binomio la información lo más real e importante para que pueda tomar decisiones así el médico tratante deberá proporcionar con un lenguaje comprensible todos los pormenores de la enfermedad, tratamiento, riesgos y beneficios para el binomio. Con ello se podrá firmar el consentimiento informado de una manera consciente y comprometida con todo lo que implica el trasplante renal y estar en libertad de decidir si continua o no con el trasplante renal. Y de las posibles consecuencias de ser donador y de las posibilidades de rechazo, riesgos quirúrgicos y con este conocimiento claro del binomio se evite al máximo no trasgredir el principio de no maleficencia. "primum non nocere" . El fin es el de no hacer daño, el médico en su diaria actividad deontológica, es decir el ser (humanitario, esencia, espíritu) y hacer (conocimientos actualizados), nunca tendrá una mala intención en la mayoría de los casos, por tanto en la relación médico-enfermo debe quedar aclarado que la medicina no es una ciencia exacta y pueden existir riegos a veces no contemplados durante el acto médico. Dando a conocer lo descrito por Ann Sommerville y Julian Sheather24 en el capítulo del libro ética médica sobre cómo equilibrar los intereses de salud de los individuos con las necesidades de la sociedad, mediante un lenguaje claro, que la cultura de la donación varía en cada país, por la concienciación sobre la ayuda entre las personas de una misma nación, por ejemplo en Austria, España y Bélgica el mayor porcentaje de trasplantes es de donación de fallecidos en accidentes en el que se detecta muerte encefálica, y que el Estado tiene legislado un consentimiento presunto por un deber moral con la sociedad, es decir ellos tienen la conciencia de dar si tu lo necesitas, ya que si yo lo necesito, otro español o belga me lo dará, sin embargo en Reino Unido y EEUU el consentimiento debe ser explicito, es decir solo si este lo hace de buena voluntad y lo deja escrito. En Latinoamérica la donación renal es predominantemente entre vivos, y se prefiere emparentado para disminuir el riesgo de rechazo, sin embargo actualmente, estará quedando en duda esta donación ante el alarmante incremento de nuevos casos de obesidad, diabetes e HAS, por lo que en México se decreto a celebrar el día de la donación de órganos a finales de septiembre de cada año desde el 2003, para iniciar el cambio de la cultura de la donación viva a la de muerte encefálica. Al dar a cada quien lo suyo es decir al enfermo con IRC una terapia de reemplazo con diálisis, y acortar la espera para trasplante de cadáver o bien la elección de un donador vivo en condiciones optimas y con la autonomía en decidir la donación renal ya bajo un conocimiento del panorama general de salud en México y el mundo, con esto no se trasgrede el principio de justicia el de dar en forma constante a cada quien lo suyo26. Ya que se le explica al binomio el panorama general de la IRC y que efectivamente el bien no debe ser individual sino para ambos y con esto se beneficia a la comunidad. Haciendo promoción de la salud, y de la cultura de la donación, es decir de decidir voluntariamente en vida para alguien de su familia o la comunidad, y así nuestro gobierno federal por medio del CENATRA da información clara y concreta para favorecer la cooperación de la comunidad con el gobierno en este grave problema de salud como lo mencionan estos autores. (34)
Así el acto médico es un constante hecho deontológico, es decir el ser y hacer de un profesionista que en este caso es el médico, es decir la condición misma del ser humano de la naturaleza de cada uno de nosotros como humanos más el que hacer basado en conocimientos de fundamentos legales y científicos en una actualización medica continua para el mejor hacer para nuestros enfermos.
En este acto médico, es un momento cognoscitivo de la relación médica, y Pedro Lain Entralgo en su libro la relación médico-enfermo (35), dice: El diagnostico hipocrático, tuvo que ser expresión cognoscitiva y técnica de esa peculiar y originaria «amistad » Del asclepíada hacia el enfermo. La «amistad » que genéricamente une a los hombres entre si y se acentúa y concreta en el alma de los verdaderos amigos --el oikeion (Algo perteneciente a nosotros) de Platon y Aristoteles-- Comienza a especificarse medicamente (conocimiento técnico) como suele decirse, «Juicio diagnostico». Exploración y descripción de la katástasis, resolución del dilema «sano o enfermo» Descubrimiento de la especie a que pertenece la peculiar «necesidad» del desorden observado –tykhe o ananke- y obtencion dekl diagnostico individual. Describe al diagnostico hipocrático, cómo la peculiar philia entre el médico y el enfermo y este no un poseería carácter «técnico» si no se manifestase, ante todo, en un conocer, un medico que no supiera el «qué» y el «por qué» de lo que hace, no merecería el nombre de tekhnites, no pasaria de ser un empeiros rutinario. «Lo primero es conocer y reconocer (diagnonai) la physis de todo el hombre», dice el libro I del escrito de diaeta (L. VI, 468). Así con este actuar constante del médico actual, se enfoca a hacer los mejores diagnósticos para darle el tratamiento oportuno a cada uno de sus pacientes es decir darle a cada uno lo que le corresponde.
En este mismo capítulo Lain-Entralgo (34) describe que La tarea inicial del diagnostico hipocrático consistía en observar y describir la katástasis propia del caso. (Exploración minuciosa) Primera etapa de su empeño cognoscitivo.
En suma la katástasis es el « aspecto general» de una realidad o de un suceso: Un hombre, una región geográfica, una estación del año. Así se entiende que pude ser definida con uno o varios adjetivos: como la katástasis de una noche lluviosa, la katástasis de una Estado febril, la katástasis de una Enfermedad cualquiera, en este caso de la ERC, tiene un factor de origen, de progresión y perpetuación de daño, como una serie de comportamientos en base a la propia evolución del hombre. La SALUD es concebida por los médicos griegos, desde Alemeón de Crotona, entre los helenos supiéranlo ellos o no- una secreta raíz pitagórica (igualdad de derechos, isonomía) de las potencias (dynameis), es decir un equilibrio entre lo húmedo y lo seco, lo amargo y lo dulce, lo caliente y lo frio y lo demás, así el predominio de alguna de ellas (monarkhia) produce enfermedad. Por tanto los escritos de orientación humoral (eukrasia) buena mezcla de los humores disonomia y dyskrasia o mala mezcla, dan enfermedad. En el caso de la insuficiencia renal crónica, la hiperglucemia persistente (es el desequilibrio) en caso de la DM, la obesidad favorecerán cada estado mórbido, un estado de hiperfiltración es decir que los riñones trabajen a su máxima capacidad, por tanto es como una máquina que al trabajar día y noche sin descanso se desgasta y se descompone, así para con el estado de hiperfiltración esta, favorece la cicatriz renal, y que el o los riñones fallen y así esta katástasis de la IRC varía en cada familia, población y área geográfica.
Es de vital importancia la relación medico enfermo como lo describe en este mismo capítulo de Lain.Antrlago (34) y dice el Médico que aspire a la perfección de su arte debe, interrogar detenidamente al enfermo, pero más aun debe esforzarse por conocer «lo que el enfermo no puede decir» (ibidem), lo que con mudo lenguaje dice su cuerpo a quien técnicamente sabe contemplarlo, otro modo, como se ve, de proclamar la primacía gnoseológica, de la «sensación del cuerpo» así el clínico podrá ayudar al paciente en este caso del trasplante renal donación viva al binomio ( donador y receptor para trasplante) y a su familia, favoreciendo la comunicación abierta y de confianza para el primer acto del trasplante renal la firma del consentimiento informado en forma consciente es decir en forma competente, respetando así la autonomía de binomio.
Por otra parte Pedro Lain Entralgo (36) en su capítulo, La relación medica en la sociedad moderna secularizada ( periodo del siglo XVII-XIX), describe en el acto médico, 1. Al remedio. a) imitatrice et rivele de la nature. b) «espiritu creador» c) Prolongación de la existencia. Y tal vez algo mas, y 2) al médico lo define como, ya no el simple «servidor» de la naturaleza a través del «arte»…no siervo sino cooperador de Dios. Dejando el paciente en esta Genuina amistad o como simple camaradería, tanto en Asistencia hospitalaria, cuando el médico sea de cabecera o en la consulta privada, una fuerte responsabilidad por lo que el médico toma dos posturas en esta época, ya que el propio paciente dice «Aquí tiene Vd mi cuerpo, haga de él lo que quiera» «Vean Vds, que enfermedad tan interesante es la mía» y estas son el médico de Tipo Skoda que es aquel que pasa poco tiempo con el enfermo y más en el laboratorio e investigación y el medico Tipo San Martin que es aquel que se enfoca a la clínica y tiene un gesto un poco mas humanitario, ambos son necesarios para lograr el fin, que es dar el mejor remedio a la enfermedad del paciente, y en el caso del trasplante renal con mejores inmunosupresores y técnicas quirúrgicas sin dejar a un lado esa relación medico enfermo que es el toque final de cualquier tratamiento.
Por tal motivo se legislo el estudio del cuerpo humano (investigación) y la decisión en la toma de órganos en enfermos fallecidos y actualmente en caso de donación viva.
Así Confucio (39) hizo hincapié en la atención al paciente y la benevolencia, un propósito de la medicina era salvar vidas, una máxima expresión de amor. La benevolencia exige el deber de respetar los pacientes como la máxima expresión de la humanidad. Por tanto en el caso de la ERC en estadio 5/5 de la NKF/K-DOQI, por tanto se refiere al tratamiento de la uremia, es decir de la etapa final del daño renal y cuando la alternativa de reemplazo renal sea la del trasplante de donación viva se involucra por tanto a dos personas una enferma y otra aparentemente sana pero ya con antecedente de IRC es decir como lo hemos venido describiendo a un binomio, es decir un donador vivo que en la gran mayoría en nuestro país México es un familiar cercano, padres a hijos, hijos a padres entre hermanos y tíos o tías paternos o materno, ocasionalmente conyugues y menos frecuente amigos y al receptor enfermo con IRC en terapia de reemplazo renal con diálisis o pre-diálisis. En la ley General de Salud (28). En el Capítulo III. Trasplante. En el Artículo 333 dice: Para realizar trasplantes entre vivos, deberán cumplirse los siguientes requisitos respecto del donante: Ser mayor de edad y estar en pleno uso de sus facultades mentales; es decir ser competente para tomar la decisión sin ningún tipo de presión física, mental, económica ni espiritual con conocimiento de la historia natural de la enfermedad de su receptor y de los riesgos y beneficios a los que puede ser expuesto al donar uno de sus riñones. Por lo que aceptara a someterse a todos los estudios necesarios no invasivos e invasivos como la arteriografía para confirmarlo como probable donador renal, con el conocimiento de riesgos a los que se puede enfrentar, pudiéndose retractarse antes del evento respetando su confidencialidad si así lo requiere o incluso sin que se retracte de pueda suspender el trasplante por detectar alguna alteración en la angiografía. Por tanto en este artículo se respetara la autonomía del donador y el principio de justicia al darle lo que le corresponde a petición del mismo, tratando de no hacer daño (no maleficencia)
Por tanto el médico en su actividad deontológica al detectar algún riesgo que pueda afectar la función renal del probable donador fundamentado en la LGS [ver anexo 2, articulo 23 y 27 (punto III)] podrán descartalo como donador (a) sin quebrantar la autonomía del donador por un fundamento medico y por ende no trasgredir el principio de beneficencia del mismo donador renal.
VI. Los trasplantes se realizarán, de preferencia, entre personas que tengan parentesco por consanguinidad, civil o de afinidad. Lo anterior por considerase como lo mencionamos antes un acto de amor de ayuda a un ser querido con libertad. Es decir respetando la autonomía del binomio, tratando de darle a cada uno lo suyo (principio de justicia) para su autorización con el máximo de beneficencia y tratando de no hacer daño para lograr un equilibrio en los cuatro principios prima fascie, y en caso de contraponerse entre ellos solicitar apoyo además del comité de trasplante al Comité de Ética, como lo marca la LGS:
Por tanto el proceso de selección del donador, deberá ser muy exacto para identificar cualquier factor mínimo que pueda poner en peligro a este, y tener en consideración lo descrito al inicio del ensayo sobre la población de riesgo para desarrollar ERC.
El programa de trasplante de toda institución debe esforzarse por minimizar los riesgos al binomio, pero en este caso más al probable donador renal y maximizar los beneficios para ambos pero un poco más al donador renal. Con una buena relación médico-binomio, es decir un actuar deontológico en su máxima capacidad, para facilitar así, lo que decida el donador renal y/o el binomio, es decir continuar o no con el trasplante renal y obtener el consentimiento informado como lo mencionamos antes en forma racional y sin presiones.
Fundamentándonos en el 4º constitucional (Anexo 3), todo ciudadano mexicano deberá recibir servicios integrales de salud, tener acceso igualitario a la atención, un trato digno, respetuoso y atención de calidad, medicamentos gratuitos necesarios, recibir información y orientación para su salud, contar con su Expediente Clínico, decidir libremente sobre su atención, otorgar su consentimiento en los tratamientos, ser tratado con confidencialidad, obtener una segunda opinión médica, recibir atención médica en urgencias, no cubrir cuotas de recuperación, contar con un sistema de atención para quejas. En este caso, en la IRC cuando no tengan posibilidad de un trasplante renal de donación viva, continuar con su terapia de reemplazo renal con diálisis y el de anotarse en la lista de espera para trasplante renal de donador con muerte encefálica. Por tanto, será necesaria para tomar decisiones acerca de la equidad, la asignación de recursos escasos entre los pacientes, garantizado un trato igualitario partiendo de garantizar beneficio al máximo de pacientes mediante justicia distributiva y utilitarista.
Sommerville Ann y Sheather Julian (24) dicen, la sobrevaloración de la autonomía oculta el hecho de que cada persona tiene obligaciones y responsabilidades con respecto a los demás, aunque estás no estén claramente articuladas. Algunas obligaciones son para los familiares pero otras son para la comunidad en general. Así los desarrollos en la genética, por ejemplo muestran como los avances tecnológicos afectan no solo a los individuos sino también a los miembros de la familia que comparten el mismo ADN. La genética más que otras áreas de la medicina expone a los interrelacionados a los intereses de las familias y grupos tribales. La información genética también despierta el tema de donde yacen los límites de la autonomía personal y donde puede presionar o coercionar a la sociedad para persuadir a los individuos a reconocer sus deberes con otras personas. En general Sommerville Ann y Sheather (33) concluyen que se siente que esto no sería aceptable ya que chocaría seriamente con el respeto a los valores de los derechos humanos.
Es de capital jerarquía que el binomio, es decir el donador y el receptor, así como el equipo de salud tengan en cuenta que nos encontramos ante un problema grave de salud, que no solo involucra al familiar del donador sino a muchos enfermos y sus familiares con el mismo caso y que tenemos varias combinaciones graves de problemas de salud como ERC-O y/o DM-ERC y/o ERC-HAS, o bien todas, en población muy joven, por tanto basándonos nuevamente en lo descrito por Sommerville Ann y Sheather Julian (33), buscando un equilibrio entre los intereses de salud de los individuos en donde la ética médica moderna se enfoca especialmente a los derechos de los pacientes individuales especialmente los de autodeterminación y el derecho de realizar elecciones libres e informadas, y la ética de la salud pública tiene que considerar los intereses de poblaciones enteras, estos dos aspectos de la ética varía en cada país. Pero en este caso motivo de este ensayo enfocado al del trasplante renal de donación viva, actualmente se ponen en juego la autonomía basada en la comprensión total del problema para la toma de decisiones racionales y sin presión tanto del donador como del receptor, ya en la mayoría de los casos el binomio y la familia se encuentra en un estado emocional alterado, con una serie de sentimientos encontrados, tal vez de dolor, negación, desesperación incertidumbre que los pueden hacer tomar decisiones precipitadas. Por lo que este aspecto ético-legal deberá ser tratado en forma continua por el medico clínico con un enfoque ético y por la ética de la salud publica para lograr un equilibrio entre el individuo enfermo y su donante y su familia y todos los casos nuevos y existentes con ERC es decir la comunidad de un país.
Por tanto el equipo de salud deberá promover el mejor interés, ofreciendo y recomendando tratamientos al paciente por los cuales los riesgos permitidos sean significativamente menores que los potenciales beneficios.
En el trasplante, el beneficio obtenido es mayor para el receptor que para el donante vivo40 reconociendo como un beneficio para el donador un bien psicológico, es decir, aumento de la autoestima y el sentido de bienestar resultante de ayudar a otra persona, respetable siempre y cuando el donador o (a) esté en condiciones de ser donador y haya tomada la decisión de serlo como mencionamos en una libertad plena de su autonomía.
Para finalizar creo que el ser donador renal vivo es un gesto muy noble, mas cuando se quiere el beneficio del padre, de la madre o de un hermano (a) o ser querido pero sin embargo habrá que tener en cuenta el problema global de salud renal y la mayor expectación de vida de la población actual, por lo que habrá que incrementar los programas KEEP en México, así como las clínicas de ERC en todo el sector salud para enlentecer la llegada a la terapia de reemplazo renal y el dar el manejo apropiado a este grupo de pacientes que no quedan exentos de tener otras patologías además de la IRC como cáncer, lupus eritematoso sistémico etc, en los que las medidas de enlentecimiento serán una prioridad, para tratar de detener el crecimiento exponencial de nuevos casos de IRC en jóvenes y ancianos, y que la primera opción para trasplante sea la donación de fallecido ( muerte encefálica) por lo que deberá continuar promoviéndose como lo está haciendo el CENATRA con sus campañas instauradas junto con las instituciones del Sector Salud, para aumentar el número de donantes mediante la cultura de la donación como lo hacen en España y con ello disminuir la donación viva relacionada y así disminuir mas nuevos casos de ERC y tratar de evitar el tráfico de órganos, pensando en un mundo mejor en este fin de era.
Nefróloga y Maestra en Ciencias Médicas así como Diplomada en Ética Clínica.
(1) www.ont.es/infesp/mem. www.ont.es.
(2) OPTN/SRTR, Annual Report. www.hhs.gov.trendinorg.DonationandtransplantintheUnitedState.1998-2007. UNOS/Donation&transplantation annualreport.
(3) UNOS. More Americans Willing to Donate. Life America. www.unos.org/docs)update_MayJune_10Donate.
(4) CENATRA.salud.gob.mx.
(5) SIRNT, 15/01/2010. De esta misma fuente hasta el 2009, se han trasplantado 1805 pacientes de donación viva y 490 de
trasplante de cadáver, y de los cuales corresponden para el 2009, 97 de vivo y 31 de fallecido.
(6) El IMSS una pieza clave de los trasplantes de riñón en México. Comunicado el 11 de Marzo del 2010. www.imss.gob.mx.
(7) www.periodicosintesis.com.mx.
(8) José Luis Vázquez-Martínez, Héctor Gómez-Dantés, Sonia Fernández-Cantón. DM in an Adult Population of the IMSS (Mexican Institute of Social Security). Results of the National Health
